Immunomodulazione e probiotici

 

I PROBIOTICI

I probiotici sono microrganismi vivi che hanno dimostrato, negli studi umani controllati, di avere effetti benefici sulla salute. Questi microrganismi risiedono abitualmente nell’intestino umano, e costituiscono quella che viene comunemente definita “microflora intestinale (microbiota)”. I probiotici sono definiti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come “microrganismi vivi che, somministrati in quantità adeguate, conferiscono un beneficio all’ospite”.

 

L'IMMUNOMODULAZIONE

Il termine probiotico fu coniato nel 1965 da Lilly e Stillwell che per primi descrissero alcune sostanze prodotte da un microorganismo, in grado di stimolare la crescita di altri batteri e le chiamarono “probiotici” in opposizione al termine antibiotico. Nel 1974 Parker diede una definizione di probiotico più vicina a quella corrente: “organismi e sostanze che contribuiscono all’equilibrio microbico intestinale”.

 

CEPPO SPECIFICITÀ

I risultati di un’attenta analisi bibliografica, condotta su PubMed, ha dimostrato che esistono un gran numero di pubblicazioni scientifiche, su riviste specializzate ad alto Impact Factor, riguardanti l’efficace utilizzo di specifici ceppi probiotici in alcune patologie a carico del sistema immunitario.

 

LINEE GUIDA

Negli ultimi anni ha destato sempre più interesse nella comunità scientifica il ruolo della microflora intestinale e l’influenza che essa esercita nella origine e sviluppo delle malattie allergiche, e di come possa modulare le risposte infiammatorie ed immunologiche sistemiche.

 

SICUREZZA

 

AREE TERAPEUTICHE D'INTERESSE

Un numero sempre crescente di studi scientifici suggerisce che un potenziale effetto benefico nel trattamento pollinosi può essere svolto dal riequilibrio della flora batterica intestinale.

Si ipotizza, che il meccanismo che giustifica l’utilizzo dei probiotici in allergologia, sia legato all’alterata regolazione di una complessa interazione tra ambiente microbiologico e sistema immunitario innato. Questa interazione è di fondamentale importanza soprattutto nella prima infanzia, durante la quale molteplici fattori possono innescare una disregolazione di tale equilibrio. L’”ipotesi igienica”, formulata dal Prof. David P. Strachan nel 1989 e tutt’ora ampiamente supportata, evidenzia come vivere in un ambiente eccessivamente curato dal punto di vista igienico, quindi con una ridotta esposizione ai germi comunemente presenti nell’ambiente, possa facilitare l’insorgenza di allergie.

Questa teoria, almeno in parte, riesce a spiegare come mai – almeno nei Paesi industrializzati – stiamo assistendo ad un progressivo incremento delle patologie allergiche nella popolazione. Tra i fattori presi in considerazione abbiamo la sempre ridotta numerosità delle famiglie (un numero maggiore di figli indurrebbe un maggiore ricircolo di germi), ampio impiego di antibiotici, vita in ambiente urbano (i bambini che conducono vita “in fattoria” sono maggiormente esposti ai batteri comunemente presenti nel suolo). Tutti questi fattori hanno portato – come effetto positivo – ad una più lunga aspettativa di vita, con il risvolto, però, di perturbare l’equilibrio tra flora batterica ambientale e sistema immunitario adattivo con conseguente maggiore facilità di sviluppare allergie.

Dato che oggi si stima che più del 30% della popolazione mondiale sia affetta da atopia, l’uso di ceppi batterici specificamente attivi nella modulazione delle risposte mediate da linfociti T-regolatori, rappresenta un valido intervento “adiuvante” alla terapia farmacologica e desensibilizzante dei disordini allergici, caratterizzati da una risposta Th2.

In particolare – in termini biologici – a livello intestinale verrebbero a mancare gli stimoli che governano l’equilibrio Th1 e Th2, con incremento della prevalenza di patologie sia Th1 che Th2 mediate.

Il ruolo di Lattobacilli e Bifidobatteri


I Lattobacilli ed i Bifidobatteri sono ceppi batterici, non patogeni, normalmente presenti nell’intestino dei soggetti sani. Ripristinare nell’intestino i normali livelli di questi ceppi batterici ristabilisce l’equilibrio Th1/Th2 e conseguentemente favorisce la remissione del quadro allergico.

Gli Autori di un’importante pubblicazione che analizza complessivamente vari studi clinici randomizzati, nei quali veniva valutato l’effetto dei probiotici verso un placebo, hanno evidenziato una riduzione dei sintomi della rinite allergica e un generale effetto benefico nei pazienti trattati. In generale, sembra che il principale effetto dei probiotici, sia una diminuzione della gravità della patologia mediante un’alterazione del sistema di attivazione delle cellule immunitarie che partecipano nello sviluppo dell’infiammazione allergica (Vliagoftis et al. 2008).

Sempre nell’ambito allergologico dati epidemiologici mostrano che i bambini allergici hanno una flora intestinale diversa dai non allergici con più elevati livelli di Clostridi e più bassi livelli di Bifidobacteria. Questo dato, documentato nell’articolo suggerisce che le alterazioni della flora batterica intestinale, ed in particolare la valutazione delle popolazioni di Bifidobatteri e di Clostridi, possano essere considerate marcatori di atopia nei bambini (Ozdemir et al. Clin Exp Immunol 2010).


In sintesi, sembra alcuni specifici ceppi, quali Lactobacilli e Bifidobatteri, abbiano effetti protettivi sullo sviluppo di atopia, con evidenze molto promettenti rispetto al trattamento delle malattie allergiche come rinite ed eczema atopico. Uno studio clinico molto interessante (Ouwehand et al World J. Gastroenterol 2009) condotto con l’utilizzo di una miscela di Lactobacillus acidophilus NCFM® e Bifidobatterium lactis BL04 contro placebo, ha dimostrato che la specifica combinazione di probiotici utilizzata, è in grado di prevenire significativamente l’infiltrazione di eosinofili nella mucosa nasale indotta da polline. Questo risultato è estremamente interessante, in quanto riguarda un marker obiettivo della rinite allergica, infatti è risaputo che il grado di infiltrazione eosinofila nella mucosa respiratoria, è direttamente correlato all’intensità della patologia. Parallelamente, tale studio ha anche indicato una tendenza nella riduzione dei sintomi nasali.

In particolare, l’utilizzo clinico di tale miscela di probiotici (Lactobacillus acidophilus NCFM® e Bifidobatterium lactis BL04) in campo pediatrico, è stato opportunamente segnalato nel Clinical Use of Probiotics in Pediatric Allergy (CUPPA): A World Allergy Organization Position Paper come unico studio clinico con questi specifici ceppi.

Va ricordato che i dati inerenti alle caratteristiche e all’azione dei ceppi probiotici, ricavati con modelli in vitro, devono essere da confermati da studi in vivo. Tale iter risulta indispensabile tenendo conto che l’Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare (EFSA - European Food Safety Authority), non ha accettato quasi tutti i claim presentati dalle aziende farmaceutiche in quanto ha ritenuto che fossero necessari ulteriori studi in vivo.


Lattante



Età successive

La Dermatite Atopica è una patologia cronica recidivante, a prevalente espressione cutanea, che si sviluppa principalmente nei bambini, anche durante i primi mesi di vita. La sintomatologia è caratterizzata da prurito intenso, con lesioni eczematose, che compaiono in sedi tipiche: nel lattante a livello delle guance, con successiva diffusione alle regioni flessorie degli arti e alla zona retro auricolare.
Nelle età successive, l'eczema può diffondersi al tronco e manifestarsi anche con ispessimento della cute e formazione di croste, nei casi più gravi. Quando si manifesta in età adulta, è di solito caratterizzata da una dermatite secca lichenificata.
La Dermatite Atopica è classificata come leggera, moderata o grave in base al punteggio finale SCORAD(Severity Scoring of Atopic Dermatitis). Questo punteggio viene calcolato con un’analisi visiva, combinando l’estensione e l’intensità dell’eczema, con i problemi pratici causati dall'eczema (prurito e disturbo del sonno). Mentre i primi due parametri (estensione ed intensità) sono valutati dal medico, il terzo è soggettivo e dipende da quanto il paziente risente della sua condizione. Attualmente, la Dermatite Atopica è considerata una patologia multifattoriale.
Nel 60% dei casi di Dermatite Atopica si può dimostrare una storia familiare di atopia, se un genitore ha una predisposizione atopica vi è il 60% delle possibilità che i figli siano atopici, se entrambi i genitori sono atopici la percentuale aumenta fino all'80%. La predisposizione genetica rappresenta quindi l'elemento centrale, mentre alcuni fattori ambientali agiscono da elementi scatenanti.
Tra i fattori ambientali, di primaria importanza è la presenza di allergia agli acari della polvere, riscontrabile nella grande maggioranza dei soggetti con Dermatite Atopica, soprattutto in età infantile.

Terapia

Trattandosi di una malattia cronica è difficile trovare una terapia risolutiva. Nella pratica clinica si utilizzano in modo aspecifico antinfiammatori o immunosoppresori, come il cortisone, o gli inibitori topici della calcineurina. Il consiglio degli esperti è quello di trattare correttamente la patologia con l’uso di creme emollienti per correggere la secchezza cutanea.
L’infiammazione cutanea deve comunque essere trattata nel tempo, attenendosi ai consigli terapeutici del medico o dello specialista di riferimento. Si consiglia inoltre un’alimentazione ricca di frutta e verdure, pesce, fibre, arricchita da un buon apporto di acqua. Da limitare invece, l’assunzione di bevande zuccherine e di cibi troppo raffinati. Per quanto riguarda i fattori ambientali, nei soggetti con concomitante allergia agli acari della polvere, dovrebbero essere prese tutte le misure idonee a limitare l’esposizione agli acari, come l’utilizzo di fodere copricuscino e coprimaterassi appositamente studiate per evitare la colonizzazione da parte degli acari ed eliminare tutti gli oggetti che possono trattene polvere (peluches, tappeti, soprammobili) e permettere lo sviluppo di questi organismi.

Negli ultimi anni numerosi studi scientifici suggeriscono l'uso dei probiotici, in particolare il Lactobacillus rhamnosus (LGG), nel trattamento e nella prevenzione della Dermatite Atopica.

Contenuti scientifici a cura del Dr. Filippo Fassio

Gravidanza e allattamento

Una rassegna su gravidanza, microbioma intestinale e sviluppo di allergie nella progenie (Abrahamsson et al., 2015) riporta che la colonizzazione dell’intestino del neonato da parte dei microrganismi che costituiranno il microbioma è soprattutto dovuta alla trasmissione verticale madre-figlio. Al momento del parto, la madre trasmette al figlio i microrganismi del microbioma vaginale e intestinale. Tuttavia, secondo alcuni studi, un primo, iniziale microbioma si costituirebbe già durante la vita fetale: infatti, è stato identificato DNA batterico nella placenta, nel cordone ombelicale, nel liquido amniotico e nel meconio di neonati partoriti a termine mediante parto cesareo e nel meconio di neonati prematuri partoriti alla 23-32a settimana di gestazione (Abrahamsson et al., 2015). Le cellule dendritiche sarebbero in grado di penetrare nell’epitelio intestinale materno, “prelevarne” microrganismi e trasportarli alla placenta, presentandoli al feto e contribuendo così alla maturazione del suo sistema immunitario (Abrahamsson et al., 2015).

Una via secondaria per la trasmissione verticale di microrganismi è l’allattamento al seno (Abrahamsson et al., 2015). Infatti, nel latte umano è stato rilevato il DNA di batteri appartenenti al microbioma intestinale (Abrahamsson et al., 2015). I neonati allattati al seno sembrano beneficiare dell’immunomodulazione materna e dei cambiamenti della composizione del latte materno (Kuitunen, 2013). Inoltre, evidenze fornite da studi sull’impiego dei probiotici nella prevenzione dell’allergia indicano che l’effetto preventivo si manifesta solo con un’esposizione sia prenatale sia postnatale (della madre che allatta o del lattante) (Abrahamsson et al., 2015).

Vitamina D

Rinite e asma: l’importanza di curarle bene

Le allergopatie respiratorie, e l'asma bronchiale in particolare, costituiscono un importante problema sanitario, in tutto il mondo, per l'elevata incidenza, cresciuta negli ultimi decenni, e per gli alti costi sociali. L’asma bronchiale si osserva nel 30-40% dei casi di pollinosi. E' frequente il riscontro di rinite ed asma insieme nello stesso paziente, ma l'asma può anche costituire l’unica manifestazione clinica. Come sottolineato dalle Linee Guida ARIA, è auspicabile che i pazienti con rinite persistente siano attentamente valutati anche per l'asma, e che nei pazienti asmatici sia eseguito il controllo delle vie aeree superiori. Quando rinite ed asma coesistono, è necessaria una strategia terapeutica combinata che consenta il controllo contemporaneo delle due patologie. Se la rinite è trattata in maniera efficace, specialmente per quanto riguarda l’ostruzione nasale, si possono osservare effetti clinici positivi anche sull’asma concomitante. Esistono forme combinate di sensibilizzazione multipla a pollini appartenenti a famiglie diverse. Inoltre, è ben nota la cross-reattività tra gli allergeni di alcune piante ed alcuni allergeni alimentari (un classico esempio è la cross-reattività betulla – mela) che spesso provoca la Sindrome Orale Allergica (SOA), ovvero l’irritazione delle mucose delle labbra e della bocca, con conseguente prurito, che si manifesta all’assunzione dell’alimento.

Come si fa la diagnosi di un’allergia respiratoria?

Il corretto inquadramento della rinite e dell’asma allergico deve essere affidato al medico o allo specialista allergologo, otorinolaringoiatra o pneumologo – nell’adulto – o al pediatra – nel bambino. Il prick test per allergeni inalanti o il dosaggio delle IgE specifiche su un campione di siero (quindi un test di laboratorio che si effettua con un prelievo di sangue venoso) è importante per documentare la sensibilizzazione allergica. Le prove di funzionalità respiratoria consentono di valutare lo stato di salute dei bronchi e l’eventuale presenza di asma bronchiale.

Come si curano le allergie respiratorie?

Il corretto trattamento della rinite allergica e dell’asma bronchiale riduce il numero di visite presso l'allergologo o il medico di base, i ricoveri in pronto soccorso e permette una considerevole riduzione dei costi di gestione della rinite stessa e dell'asma allergico associato. Si possono utilizzare farmaci sintomatici, come antistaminici o cortisonici per via intranasale o sistemica (compresse, iniezioni). Tuttavia, con le terapie sintomatiche, i sintomi si ripresentano alla sospensione della terapia durante la stagionalità della pollinosi. L’immunoterapia Specifica (ITS)– anche nota come “vaccino anti-allergico” è l’unico trattamento in grado di curare le cause dell’allergia, agendo direttamente sul sistema immunitario. I suoi vantaggi rispetto alle terapie sintomatiche sono molteplici, e comprendono un effetto duraturo – nell’ordine di anni – anche dopo la sospensione della terapia, ed un effetto protettivo nel tempo sul rischio di sviluppare asma bronchiale (per i soggetti affetti da rinite allergica) o di sviluppare nuove sensibilizzazioni ad allergeni differenti.


POLLINOSI

In generale, il termine pollinosi indica le affezioni di natura allergica che sono causate dai pollini di varie piante e che colpiscono, spesso con ricorrenza stagionale, gli individui allergici. Si calcola che in Italia almeno il 7-8% della popolazione presenti manifestazioni cliniche di pollinosi. La pollinosi è favorita da una predisposizione genetica di reattività nei confronti dei pollini. Il polline entra in contatto con le mucose (nasali, oculari o bronchiali) e penetra così nell’organismo, innescando – nel soggetto allergico – una risposta immunitaria. Da questo momento in poi, quando il polline verrà nuovamente a contatto con la mucosa già sensibilizzata, si svilupperà una reazione caratterizzata da liberazione di istamina, o di sostanze istamino-simili, che danno inizio alla reazione allergica.



I sintomi di una pollinosi

I sintomi più frequenti sono quelli nasali (starnuti, prurito nasale, secrezione ed ostruzione nasale), oculari (arrossamento, prurito e lacrimazione) o bronchiali (difficoltà respiratoria, tosse, respiro sibilante). In presenza di uno o più di questi sintomi, è opportuno consultare il medico, ed eventualmente lo specialista allergologo, che provvederà ad effettuare i test più appropriati, per giungere ad una corretta diagnosi. Il medico potrà valutare, sulla base della storia clinica e dei test allergologici e di funzionalità respiratoria, la presenza di rinite allergica, congiuntivite o di asma bronchiale.




In quale periodo dell’anno si hanno i sintomi?


In base al periodo dell’anno in cui compaiono i sintomi, si possono distinguere le seguenti forme di pollinosi, causate appunto dall’esposizione ai diversi tipi di polline:
1. precoci o pre-primaverili (dovute a sensibilizzazione a piante arboree come Cupressaceae, Betulaceae, Corylaceae)
2. primaverili o primaverili-estive (dovute a sensibilizzazioni a Graminaceae, Parietaria spp., Oleaceae)
3. estivo-autunnali, più rare (dovute a sensibilizzazioni a Compositae, Ambrosia spp.)

I probiotici possono essere utili nella terapia della pollinosi?

I probiotici sono definiti come microrganismi vivi che hanno dimostrato, negli studi umani controllati, di avere effetti benefici sulla salute. Nello specifico, alcuni ceppi di probiotici quali il Lactobacillus acidophilus ed il Bifidobacterium lactis hanno dimostrato di ridurre l’infiammazione nasale ed i sintomi della rinite in soggetti con allergia ai pollini .

Contenuti scientifici a cura del Dr. Filippo Fassio




ALLERGIA AGLI ACARI DELLA POLVERE



L'allergia alla polvere di casa è provocata dagli allergeni degli acari presenti in essa. Gli acari sono dei microscopici invertebrati (dimensioni di 200-300µm), appartenenti agli artropodi e sono rappresentati dalle due specie principali: Dermatophagoides pteronyssinus e Dermatophagoides farinae, il cui habitat principale è costituito, oltre che dalla polvere, dai materiali domestici come letti, cuscini, tappeti. L'alimentazione degli acari è costituita da forfora umana, micofiti e residui alimentari. Il periodo di maggior sviluppo degli acari è quello autunnale, in corrispondenza dell'accensione del riscaldamento, infatti questi microrganismi prediligono, per il loro sviluppo, l’ambiente caldo-umido (temperature di 15-30°C e umidità del 60-80%).


I sintomi dell’allergia agli acari

L’allergia agli acari della polvere è di tipo perenne, cioè presente tutto l’anno, con picchi nel periodo autunnale e periodi di remissione in primavera-estate. I sintomi sono gli stessi dell'allergia ai pollini: infiammazione delle mucose nasali e oculari, rinite e nei casi più gravi asma. Spesso l'allergia agli acari della polvere è associata alla Dermatite Atopica. La reazione allergica agli acari è scatenata sia dalle sostanze originate dalla loro decomposizione, sia dalle proteine fecali.
Solitamente l’esposizione maggiore alla polvere di casa si ha in camera da letto, quindi i soggetti con quest’allergia devono prestare attenzione all’igiene ambientale, soprattutto in questa stanza. Tuttavia, è bene ricordare che allergeni degli acari sono presenti in tutte le stanze della casa, sul pavimento e sull’arredamento, non solo in camera da letto.

Come fare per ridurre la quantità di acari dentro casa?


Poiché l’eliminazione completa degli acari della polvere è quasi impossibile, si può cercare di ridurre al massimo la sua concentrazione nell'ambiente domestico facendo la cosiddetta "bonifica ambientale".
1. Rivestire materassi e cuscini con tessuto anti-acaro
2. Eliminare dalle stanze, in particolare dalla camera da letto, gli oggetti che trattengono polvere come tappeti, moquette, tende, carta da parati di stoffa, soprammobili e peluche
3. Per le pulizie di casa utilizzare aspirapolvere con filtro ad alta efficienza (HEPA)
4. In caso di lavori in ambienti domestici particolarmente polverosi indossare mascherina protettiva
5. Lavare la biancheria del letto a 60°C (gli acari non sopravvivono a temperature superiori a 55°C)
6. Tenere sotto controllo l'umidità, arieggiando quotidianamente la stanza da letto o utilizzando umidificatori/condizionatori.
Quando nell’ambiente domestico è presenteun cane o un gatto, la quantità di acari della polvere aumenta notevolmente, proprio perché l’acaro trova maggior quantità di tessuti organici dei quali potersi nutrire. Quindi, per i soggetti con allergia agli acari della polvere, la scelta di prendere in casa un animale domestico va attentamente valutata insieme all’allergologo di fiducia.


Le terapie farmacologiche

La terapia è la stessa consigliata per il trattamento delle allergie stagionali, con farmaci sintomatici e con l’immunoterapia specifica, da effettuarsi, però durante tutto l’anno (è possibile effettuare una interruzione nella stagione estiva).

Contenuti scientifici a cura del Dr. Filippo Fassio

"Che l'alimento sia la tua medicina e la tua medicina sia il tuo alimento"
(Ippocrate)
.....ma gli alimenti possono diventare anche veleno.

Le intolleranze alimentari fanno parte di un più vasto gruppo di disturbi definiti come reazioni avverse al cibo. L’American Academy of Allergy Asthma and Immunology ha definito le intolleranze alimentari come reazioni avverse al cibo, distinguendo in modo netto tra le intolleranze e le allergie.
Le allergie sono qualitative e, sia le acute che le ritardate, scompaiono con l’eliminazione dell’allergene. Le allergie sono immunologicamente mediate, mentre le intolleranze non sono immunologicamente mediate. Le intolleranze alimentari sono molto più comuni e diffuse delle allergie. L’European Accademy of Allergy and Clinical Immunology, distingue tra reazioni tossiche e reazioni non tossiche, definendo tossiche quelle causate dalla presenza di tossine nell’alimento ingerito.
Le reazioni non tossiche sono invece legate alla suscettibilità individuale e si dividono in allergie ed intolleranze. Le reazioni avverse da assunzione alimentare sono frequentemente causate da ipersensibilità verso l’alimento stesso e possono talvolta presentare quadri clinici complessi, non solo legati all’ipersensibilità ad uno o più specifici alimenti, ma anche ad alterazioni dei processi digestivi. Esse sono quindi riconducibili all'accumulo, nel tempo, delle sostanze responsabili di ipersensibilità, fino ad un livello che ad un certo punto supera la "dose soglia".
A causa di questo periodo di latenza, spesso risulta difficile accettare e comprendere come si possa "improvvisamente" diventare intolleranti ad un cibo comunemente introdotto quotidianamente o meglio pluri-quotidianamente (ad esempio frumento, olio di oliva, latticini, ecc.). Queste reazioni, inoltre, non sono sempre immediate, ma si presentano anche fino a 36 ore dopo l'assunzione del cibo in questione. Per ottenere un miglioramento del quadro sintomatologico, è necessario astenersi rigorosamente per almeno 2-3 mesi dall'assunzione del cibo "incriminato", anche nelle sue forme “nascoste” (ad esempio il siero di latte nel prosciutto cotto) ed anche dall'assunzione di cibi che possono generare reazioni crociate (ad esempio latticini e carne di manzo).

Qual è la differenza tra allergia e intolleranza alimentare?


L’allergia è una risposta eccessiva da parte del sistema immunitario verso agenti estranei che, percepiti come minaccia (allergeni), sono attaccati dalle difese immunitarie; il nostro organismo reagisce producendo anticorpi (Immunoglobuline E - IgE) che, a contatto con l’allergene, scatenano una reazione che determina il rilascio di istamina, un mediatore dell’infiammazione che provoca la reazione allergica. L’intolleranza al contrario, non coinvolge il sistema immunitario; si manifesta quando il corpo non riesce a digerire alcune sostanze. Se gli individui allergici devono eliminare completamente il cibo che scatena la reazione, gli intolleranti possono assumerne piccole quantità senza sviluppare sintomi (fanno eccezione gli individui sensibili al glutine).

Poiché l'intolleranza alimentare è una reazione anomala dell'organismo verso alcuni cibi, non si può parlare di allergia vera e propria, dal momento che non coinvolge il sistema immunitario (le reazioni non sono immunologiche di tipo IgE-mediate o linfocito T–mediate) quanto, piuttosto, quello metabolico. Una persona che presenta intolleranza verso uno specifico alimento, non è in grado di assimilarlo in maniera corretta, ma ciò non comporta reazioni che implicano il sistema immunitario. L'intolleranza alimentare non è una condizione da sottovalutare; perché l'impossibilità per il nostro organismo di assorbire un cibo può causare sintomi significativi, tra i quali meteorismo, flatulenze (dismicrobismo intestinale), brontolii intestinali, dolori addominali, diarrea, prurito, emicrania, gastrite. Spesso queste situazioni vengono classificate come “sindrome del colon irritabile”, che, non rappresenta una diagnosi, ma solo una sindrome clinica.
Nel 2007 Peter Gibson (Leggi articolo ), ha identificato come principali responsabili delle intolleranze alimentari i FODMAPS: Fermentable Oligo-Di-Mono-Saccahrides and Polyols .Questi carboidrati, il cui modello è il lattosio, non verrebbero assorbiti dall’intestino tenue, e arriverebbero intatti nel colon, dove per azione della flora batterica intestinale, produrrebbero anidride carbonica, idrogeno e acqua. L’intolleranza alimentare sarebbe dunque imputabile ad un malassorbimento dei carboidrati.

Le intolleranze alimentari possono essere di vari tipi:


1. Intolleranze farmacologiche:

possono derivare da sostanze presenti in alcuni farmaci ed alimenti, come ad esempio le xantine che si trovano nel caffè e nel tè, e possono causare sintomi come tachicardia ed acidità digestiva. Anche gli alimenti particolarmente ricchi di istamina e tiramina (ammina derivata dalla decarbossilazione dall'amminoacido tirosina) possono provocare intolleranze.

2. Intolleranze metaboliche:

nascono da carenza, o assenza, di enzimi necessari alla metabolizzazione di alcuni aminoacidi o zuccheri. Tra queste le più diffuse sono l'intolleranza al lattosio e il favismo.

Intolleranza al lattosio (*): è forse l'intolleranza più diffusa, da non confondere con l’allergia alle proteine del latte vaccino. Il lattosio è uno zucchero contenuto nel latte che nell’intestino viene scisso in glucosio e galattosio, ad opera di un enzima idrolitico lattasi. In Italia, il 60% della popolazione è intollerante al lattosio. Tre persone su quattro non sospettano minimamente di esserlo e continuano ad assumerlo sottovalutando la propria intolleranza. L’intolleranza al lattosio, che è la difficoltà a digerire il latte, deriva da una ridotta attività, o dalla carenza dell'enzima lattasi (β-D-galattosidasi) nella flora batterica e da un’alterazione dell’epitelio dell’intestino tenue.
Nei pazienti che presentano tale intolleranza, la permanenza del lattosio nell'intestino ne determina l'utilizzo da parte del microbiota umano che ne provoca la fermentazione (da questo processo si ha una grande produzione di gas e acidi organici) ed essendo il lattosio una sostanza osmoticamente attiva, richiama nel colon acqua e sodio impedendo la formazione delle feci solide. L'intolleranza al lattosio si manifesta, quindi, con flatulenza, meteorismo, crampi addominali, diarrea e dimagrimento. In caso di difformità intestinali i sintomi possono trarre in inganno: oltre alla flatulenza, meteorismo, crampi addominali, si possono avere diarrea e stitichezza alternate, con un forte aumento delle dimensioni del ventre. Spesso tale patologia è associata alla celiachia e alla sindrome del colon irritabile.

Favismo: è un'anomalia genetica che interessa alcuni enzimi contenuti nei globuli rossi. Nota fin dall'antichità come “malattia delle fave”, questa patologia, come si evince dalla parola stessa, comporta l'assoluta necessità di evitare l'assunzione di fave ed altri alimenti, come piselli e verbena, alcuni farmaci e sostanze particolari. Nei soggetti affetti da favismo si registra un deficit funzionale o quantitativo di un enzima implicato nella via metabolica dei pentoso fosfati (nota anche come shunt dell'esoso monofosfato o HMP pathway), la glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD o G6PDH): la carenza dell'enzima comporta gravi conseguenze a livello degli eritrociti (globuli rossi), poiché il G6DP risulta essenziale per il corretto funzionamento e la sopravvivenza degli stessi. L'assunzione di particolari alimenti e sostanze potrebbero inibire l'enzima G6DP, determinando conseguenze gravissime per l'organismo, prima fra tutte, l'emolisi acuta con ittero, infatti è noto il ruolo rivestito da questo enzima come fattore di difesa degli eritrociti dall'ossidazione. Il termine “favismo” risulta però improprio, poiché in alcuni soggetti affetti da questo disordine, la reazione clinica emolitica si può manifestare anche indipendentemente dal consumo di fave e piselli. Nella maggior parte dei casi, le persone affette non possono mangiare questi legumi; inoltre, non possono essere inalare particolari sostanze (ad esempio la naftalina) o assumere alcuni farmaci (ad esempio analgesici, antipiretici, antimalarici, salicilati, certi chemioterapici, chinidina, blu di metilene etc.).

3. Intolleranze agli additivi chimici presenti nei cibi:


provocata da conservanti, dolcificanti, esaltatori di sapidità (ricordiamo la sindrome del ristorante cinese dovuta ad ingestione di eccessive quantità di sodio glutammato). Queste sostanze possono produrre sintomi come nausea, mal di testa, dolori addominali fino all'asma (per esempio scatenata dai solfiti contenuti in alcuni vini, aceti o altri alimenti). Naturalmente ciò non significa evitare alimenti con conservanti o dolcificanti, impresa fra l'altro ardua, ma si tratta di un invito a prestare la massima attenzione alla comparsa dei primi sintomi, per evitare l'aggravarsi del proprio stato di salute.

Molto importante, anche in ragione dell’elevato numero di persone interessate, è la celiachia, ovvero l'intolleranza al glutine, una proteina di riserva presente in molti cereali (frumento, segale, orzo etc...), che durante la digestione viene scissa in due proteine gliadina e gluteina. La gliadina, non può essere assorbita dall'intestino dei soggetti affetti da questa particolare intolleranza alimentare, e quindi provoca una reazione immunitaria.

E’ stato accertato che esistono 2 tipi di intolleranza al glutine:
1) celiachia vera
, nella quale il glutine determina una reazione immunologica linfocito T-mediata che a sua volta determina la formazione a livello intestinale di una reazione immunologica più complessa, che vede coinvolti alcuni anticorpi IgG ed IgA (antiendomiso e antitransglutaminasi), in una vera e propria reazione citotossica (mediata da linfociti T) che determina una lesione devastante della mucosa intestinale visibile (diagnosticata con gastroscopia). Tale patologia vede anche una importante componente genetica, infatti oltre il 90% dei pazienti celiaci presenta la molecola HLA DQ2. I pazienti che non presentano la molecola DQ2 esprimono, nella maggior parte dei casi, la molecola DQ8 (molecole HLA di classe II).

2) gluten-sensitivity è una patologia definita solo recentemente (Leggi articolo). Si manifesta con una grave sintomatologia, in parte sovrapponibile a quella della celiachia (gonfiore, diarrea, stipsi, dolori addominali, cefalea, ecc), in cui però non è identificabile né il corredo immunologico della vera celiachia (sviluppo di anticorpi, HLA DQ2 e DQ8). Non si tratta quindi di una patologia auto-immune, né sono presenti le alterazioni della mucosa intestinale. Tale patologia recede solo se i pazienti sono sottoposti a dieta priva di glutine.
Le intolleranze alimentari originano a livello intestinale, avendo come presupposto un'irritazione della mucosa di tale organo, ma non provocano produzione di anticorpi e raramente hanno come effetto la produzione di istamina. Possono però innescare manifestazioni allergiche quali le allergie ai pollini, agli acari della polvere od al contatto di tessuti, metalli, ecc. Molto spesso nella pratica clinica, infatti, si riscontrano delle situazioni allergiche di modesta entità che, però, a causa della concomitante presenza di intolleranze alimentari, producono manifestazioni importanti, soprattutto respiratorie.

Quando deve essere sospettata un'Intolleranza Alimentare?


Come descritto in precedenza, i sintomi causati dalle intolleranze ai diversi tipi di cibo sono molteplici. I più frequenti sono cefalee, disturbi intestinali (gonfiori, stipsi o diarrea, colite, meteorismi, ecc.), dolori premestruali, disturbi dell'umore (depressione, irritabilità), dolori articolari, mal di gola o bronchiti ricorrenti e molti altri.
Il sospetto va posto quando un disturbo, anziché comparire in modo passeggero o saltuario, inizia a presentarsi sempre più frequentemente fino ad interferire con la vita "normale" della persona. Come sempre in biologia le variabili possono essere molteplici, e quindi la ricerca di eventuali Intolleranze Alimentari può essere una delle strade da percorrere per affrontare una problematica. Possibili intolleranze alimentari vanno quindi prese in considerazione, quando, dopo aver corretto la dieta, i problemi persistono, e prima di intraprendere terapie farmacologiche, che presentano sempre effetti collaterali a breve o lungo temine.

Dalle Intolleranze si guarisce?


Dalle intolleranze alimentari si guarisce, seguendo diete ad eliminazione associate eventualmente ad un sostegno fitoterapeutico. I programmi alimentari devono essere concordati e seguiti da un medico esperto per poter valutare le modalità più corrette e quelle che meglio si adeguano anche alle problematiche individuali. Eliminazioni parziali o per tempi troppo brevi di un alimento non portano risultati soddisfacenti, ma solo tanta inutile fatica e scoraggiamento! Uno dei nuovi approcci terapeutici nella gestione delle intolleranze alimentari, con incoraggianti risultati iniziali, ma che necessitano di ulteriore conferma, è l'uso dei probiotici, in particolare delle specie di Lactobacillus acidophilus e di Lactococcus lactis.
1) Patriarca et al Interm Emerg Med 4:11-24 (2009)
2) EAACI Position Paper. Allergy 56: 813-824 (2001)
3) Gibson et al Infl Bowel Dis Dec 13(12)1522-8 (2007)
4) Vonk R.J. Reckman et al. – Probiotic and lactose intolerance.

(*) L'intolleranza al lattosio



L’intolleranza al lattosio è l’intolleranza alimentare più diffusa, la cui prevalenza varia dal 2% della popolazione dei paesi nord europei a quasi 100% dei paesi asiatici (1). Il quadro clinico dell’intolleranza al lattosio è sostenuto da una ridotta attività dell’enzima β-galattosidasi nella flora batterica e da un’alterazione dell’epitelio dell’intestino tenue (2). Il lattosio, principale zucchero del latte, è un disaccaride costituito da glucosio e galattosio, che nelle normali condizioni fisiologiche viene degradato dall’enzima lattasi (un enzima idrolitico che viene prodotto dalle cellule della parete intestinale). Glucosio e galattosio vengono assorbiti dalle cellule intestinali e trasportati nel flusso sanguigno o eliminati dal fegato. Il lattosio, che non viene idrolizzato nell'intestino tenue, raggiunge il colon, dove, assieme ai suoi metaboliti, fermenta e può dare origine a disturbi gastrointestinali come la diarrea.

L' apparente attività dell'enzima lattasi è influenzata da diversi fattori come:
- l’età (l’attività è alta nel primo anno di vita e diminuisce nell'età adulta)
- la genetica
- l’integrità della membrana dell’intestino tenue (motivo per cui spesso i pazienti celiaci presentano anche l’intolleranza al lattosio)
- il transito nell'intestino tenue

I prodotti a base di latte fermentato possono alleviare i sintomi, ritardando lo svuotamento gastrico (per la maggiore viscosità), il tempo di transito oro-cecale (perché i prodotti metabolici di probiotici hanno una forza osmotica inferiore), o entrambi. L'intolleranza al lattosio è la situazione fisiopatologica in cui la digestione e/o fermentazione è alterata e porta a disturbi clinici. Il lattosio che arriva al colon può essere idrolizzato dall’enzima β-galattosidasi prodotto dalla flora batterica presente, con conseguente formazione di glucosio e galattosio, che vengono successivamente convertiti in lattato, acetato, propinato, butirrato ed altri acidi grassi a catena corta catena (SCFA) (Vonk et al.,).

Tutti questi prodotti possono contribuire al carico osmotico nel colon che potrebbe portare ad aumento del tempo di transito intestinale, a profili fermentativi alterati e, infine, alla diarrea.
La β-galattosidasi è il fattore limitante, infatti in un recente studio (He et al., 2008 ), viene riportato che la supplementazione di yogurt e probiotici allevia i sintomi clinici inducendo la produzione di β-galattosidasi a livello del colon.
La β-galattosidasi è un enzima abbondante nel microbiota intestinale, è presente in molti phyla di batteri che possono contribuire in totale a più del 40% del microbiota.

sintomi clinici di intolleranza al lattosio


I sintomi dell’intolleranza al lattosio sono disturbi intestinali, dolore addominale e/o diarrea. Questi disturbi tuttavia non sono specifici e possono essere presenti in altre condizioni cliniche (sindrome dell'intestino irritabile, celiachia, Morbo di Crohn). Per un corretto trattamento e la corretta interpretazione è molto importante la diagnosi della fisiopatologia correlata ai sintomi.

La diagnosi dell’intolleranza al lattosio
La diagnosi più diretta è l'analisi dell'attività della lattasi. Tuttavia, l'attività enzimatica osservata da una piccola biopsia intestinale non riflette l'attività complessiva della lattasi nell’intestino tenue a causa della distribuzione irregolare di questo enzima.
L’analisi del genotipo di persone con sintomi di intolleranza al lattosio può aiutare nella corretta diagnosi, ma la congenita carenza di lattasi è una sindrome poco diffusa. L'analisi della capacità di digerire il lattosio in vivo utilizzando due isotopi stabili potrebbe essere teoricamente il miglior metodo diagnostico, ma il metodo diagnostico comunemente più usato è il “breath test”.

Trattamento


Il trattamento tipico per l’intolleranza al lattosio, ed a qualsiasi altra intolleranza alimentare, è l’eliminazione completa dell’alimento sospettato dalla dieta, per un certo periodo di tempo, e poi la sua graduale reintroduzione.

Contenuti scientifici a cura del Dr. Filippo Fassio

Intolleranza alimentare e probiotici


La microflora intestinale gioca un ruolo importante per lo sviluppo della tolleranza orale al cibo. I probiotici hanno effetti pleiotropici che si manifestano sia all'interno del lume intestinale sia all'interno e all'esterno della mucosa intestinale.

Rappresentazione schematica dei meccanismi di azione dei probiotici implicati nella prevenzione e trattamento di allergia.


Benché non esistano ancora evidenze scientifiche tali da consigliarne l’utilizzo routinario nella pratica clinica, la scoperta che alcuni ceppi probiotici possiedono le “capacità” elencate precedentemente, ha portato, nel corso di questi ultimi anni ad un aumento del loro utilizzo nel trattamento delle alterazioni gastrointestinali, incluse allergie e soprattutto intolleranze alimentari.


In particolare nel trattamento dell’intolleranza al lattosio, i probiotici possono agire a diversi livelli:
- sul prodotto (la capacità idrolitica di alcune specie probiotiche aggiunte all’alimento può ridurre la quantità effettiva del lattosio nel prodotto, come nello yogurt)
- nell’intestino tenue (per aumentare la capacità complessiva idrolitica nell’intestino tenue)
- nella fermentazione a livello del colon.

Non è ancora chiaro se sia il lattosio di per sé, i suoi metaboliti o la miscela di entrambi, a determinare lo sviluppo dei sintomi di intolleranza, ma l’ipotesi è che la rimozione di questi prodotti possa ridurre i sintomi clinici. La ricolonizzazione dell’intestino tenue con specifici ceppi probiotici potrebbe ripristinare le condizioni ottimali di degradazione metabolica del lattosio, riducendone notevolmente la quantità che arriva al colon.

Come già detto nell’intolleranza al lattosio è stata osservata, una marcata riduzione nell’intestino dell’enzima β-galattosidasi. Test di microtitolazione spettrofotometrica a 405nm permettono di misurare l’attività enzimatica dei vari ceppi batterici.


Questo test dimostra che la produzione di β-galattosidasi è altamente “specie-specifica”, il Lactobacillus acidophilus W22 e il Bifidobacterium lactis W51, hanno dimostrato di essere degli ottimi produttori di β-galattosidasi.

Oltre a questo, uno degli obiettivi del trattamento probiotico nei pazienti con intolleranza alimentare è il ripristino della funzione barriera dell’epitelio intestinale. La T.E.E.R. (Trans Epithelial Electric Resistance) è una metodica di elettrofisiologia che permette la misurazione in vitro del flusso ionico attraverso la parete delle cellule epiteliali. Una diminuzione della T.E.E.R. esprime l’entità del danno alle cellule epiteliali.

In uno studio in vitro per valutare la T.E.E.R., cellule epiteliali intestinali vengono “stressate” con citochine infiammatorie (TNF-α e IL-1β) in presenza o assenza (controllo) di differenti ceppi di probiotici fra i quali Bifidobacterium lactis W51, Lactobacillus acidophilus W22, Lactobacillus plantarum W21 e Lactococcus lactis W19. Come mostrato dal grafico, i risultati dimostrano che, in presenza di queste specie batteriche, si ottiene un significativo aumento della T.E.E.R in confronto al gruppo “stressor” e, quindi, una conservazione della funzione protettiva della barriera epiteliale intestinale.


Per una corretta ricolonizzazione dell’intestino è fondamentale che le colonie batteriche arrivino numerose ed attive nell’intestino tenue, è quindi di primaria importanza la resistenza dei vari ceppi agli acidi gastrointestinali ed alla bile.



I risultati in tabella mostrano la resistenza in vitro agli acidi gastrointestinale e alla bile di vari ceppi probiotici. Bifidobacterium lactis W51, Lactobacillus acidophilus W22 e Lactobacillus plantarum W21, si distinguono per la loro elevata resistenza gastrica garantendo una migliore colonizzazione intestinale ed una elevate attività biologica.



Il terminestress ossidativo indica l’insieme delle alterazioni che si manifestano a livello di tessuti, cellule e macromolecole biologiche quando vengono esposte ad un eccesso di agenti ossidanti. In tutti gli organismi aerobi esiste un delicato equilibrio, detto ossidoriduttivo (redox), tra la produzione di sostanze ossidanti, tra cui le specie reattive dell’ossigeno (ROS), e il sistema di difesa antiossidante che ha il compito di prevenire e/o riparare l’eventuale danno prodotto. Tutte le forme di vita conservano, all’interno delle loro cellule, un ambiente riducente che viene preservato da enzimi che mantengono lo stato ridotto attraverso un costante apporto di energia metabolica. Disturbi del normale stato redox possono provocare effetti tossici attraverso la produzione di specie chimiche reattive che danneggiano le componenti della cellula, incluse proteine, lipidi e acidi nucleici. Determinate quantità di sostanze ossidanti sono, infatti, indispensabili per mantenere il corretto funzionamento cellulare, regolando i meccanismi propri dell’omeostasi (Iorio, 2007).
Durante le reazioni di riduzione dell’ossigeno, però, le specie reattive generate possono superare il valore soglia fisiologico. Se tali molecole non vengono neutralizzate dai sistemi antiossidanti, si possono instaurare danni all’interno della cellula, in grado di condurre la stessa ad apoptosi. Quindi, se si genera uno sbilanciamento tra la produzione di ROS e l’efficacia del sistema di difesa antiossidante, si stabilisce una condizione di stress ossidativo.

Le specie chimiche reattive (SCR) sono ioni, semplici o complessi, che hanno la tendenza a reagire con altre specie chimiche con cui vengono a contatto. Mostrano un effetto benefico quando, ad esempio, vengono utilizzate dal sistema immunitario come agenti in grado di bloccare l’azione patogena di diversi microrganismi o quando sono utilizzate come forma di comunicazione cellulare mediando la trasmissione di segnali biochimici tra le cellule (Corti et al., 2009 http://www.scienzemotorie.univaq.it/download/stress%20oxid.%20LM67.pdf). I radicali liberi dell’ossigeno (ROS) sono i principali sottoprodotti formati nelle cellule degli organismi aerobi. Le ROS rappresentano la maggior parte dei radicali che, se prodotti in eccesso, danneggiano i sistemi biologici e possono dare il via a reazioni autocatalitiche, in modo tale che le molecole con le quali reagiscono sono esse stesse convertite in radicali liberi che, a loro volta, sono in grado di propagare il danno.

I radicali possono anche reagire facilmente con gli acidi grassi polinsaturi (LH), i principali costituenti della membrana cellulare. Una volta attaccato dal radicale libero l’acido grasso diviene esso stesso un radicale, dando origine ad un acido grasso perossidato, che amplifica così la reazione.




La perossidazione lipidica è, quindi, una reazione radicalica autocatalitica che avviene secondo il seguente schema:

La sequenza reattiva procede attraverso tre stadi: iniziazione (1), propagazione (2, 3) e terminazione (4, 5 e 6). La fase di iniziazione consiste nell’attacco di una ROS (X·) ad un acido grasso polinsaturo (LH), che genera un ulteriore radicale (LOO·), il quale può reagire con l’ossigeno e successivamente interagire con un’altra molecola di acido grasso, propagando in questo modo la reazione a catena.
Nell’ultimo stadio, la collisione dei radicali induce l’interruzione della catena di propagazione, con formazione di prodotti secondari. Il danno arrecato alla membrana cellulare determina: perdita dell’integrità strutturale, aumento della permeabilità ed inattivazione degli enzimi, seguito da uno squilibrio ionico con conseguenze a livello dell’omeostasi del Ca2+, situazione nociva per la funzionalità della cellula. Anche le proteine possono essere bersagli critici dell’attacco da parte di radicali liberi. Le conseguenze del danno possono essere l’aggregazione delle proteine, attraverso legami intra e intermolecolari, la degradazione proteica e la sua frammentazione.

Sistemi antiossidanti


L’organismo umano ha evoluto sistemi altamente complessi di difesa antiossidante, enzimatici e non enzimatici. Questi sistemi lavorano sinergicamente e in combinazione con altri sistemi di protezione cellulare, contro il danno ossidativo. Un antiossidante ideale dovrebbe essere caratterizzato da: rapido assorbimento, alta efficienza nell’eliminare i radicali liberi e nel chelare i metalli ridotti, capacità di svolgere la sua azione in domini acquatici e/o di membrana (Rahman, 2007 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2684512/). Gli antiossidanti sono classificati in endogeni ed esogeni. Questi ultimi possono essere ottenuti in parte dalla dieta o tramite l’assunzione di integratori alimentari. Gli antiossidanti si dividono in molecole di natura enzimatica e non enzimatica. Gli antiossidanti enzimatici comprendono un numero limitato di proteine come le catalasi, la glutatione perossidasi e le superossido dismutasi (SOD).

Superossido dismutasi


La superossido dismutasi (SOD) è l’enzima che catalizza la reazione di dismutazione del radicale superossido, molto tossico, ad ossigeno molecolare e perossido di idrogeno. Come tale costituisce un fondamentale meccanismo di difesa contro lo stress ossidativo per le cellule. Le SOD sono una famiglia di metalloproteine, classificate in base al cofattore metallico in: Cu/Zn-SOD, Mn-SOD e Fe-SOD. La loro funzione è convertire gli ioni ossigeno reattivi in perossido di idrogeno e molecole di ossigeno stabili secondo la seguente reazione:

Nei microorganismi microaerofili come i batteri lattici (LAB) che presentano una certa tolleranza all’ossigeno, durante lo sviluppo in presenza di ossigeno si possono accumulare quantità significative radicali superossido. La capacità di resistere allo stress ossidativo varia a seconda dei gruppi di LAB ed è determinata da vari meccanismi biochimici fra i quali la presenza di SOD, anche se non tutte le specie di Lactobacillus possiedono questo enzima.

Solo recentemente è stata evidenziata per alcune specie di lattobacilli l’attività antiossidante e l’inibizione dell’accumulo di ROS. Recenti analisi hanno, infatti, dimostrato come alcuni ceppi di interesse probiotico appartenenti al genere Lactobacillus e Streptococcus siano in grado di detossificare le ROS e di utilizzare i prodotti della detossificazione di questi radicali come antimicrobici di competitor patogeni.
Per alcuni batteri lattici e bifidobatteri è stata inoltre dimostrata la capacità di degradare l’anione superossido e il perossido di idrogeno (Ahotupa et al., 1996 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=8601322; Peuhkuri et al., 1997 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=9444619) per azione dell’enzima SOD che riduce il danno ossidativo.

Selenio


La formazione di radicali liberi, oltre ad essere contrastata da complessi enzimatici endogeni, può essere bloccata da sistemi esogeni, tra i quali alcuni micronutrienti (glutatione, rame, selenio, zinco) e le vitamine (acido ascorbico, vitamina E e betacarotene).
Il selenio è l’elemento chimico di numero atomico 34. Il suo simbolo è Se (GESTIS Substance Database http://gestis-en.itrust.de/nxt/gateway.dll/gestis_en/000000.xml?f=templates$fn=default.htm$vid=gestiseng:sdbeng$3.0).
Il selenio è importante per le sue proprietà antiossidanti e di difesa delle cellule dal danno ossidativo. Infatti, il selenio è un componente di molte proteine, note come selenoproteine, tra le quali vi sono la glutatione perossidasi, la iodiotironina desiodasi e la tioredoxina reduttasi; altre selenoproteine hanno, invece, effetti immunomodulatori. L’enzima glutatione perossidasi selenio-dipendente (GPX) ricicla glutatione, riducendo la perossidazione lipidica catalizzando la riduzione dei perossidi, compreso il perossido di idrogeno.


Sugli integratori alimentari contenenti selenio è pertanto possibile inserire il claim: La fonte di selenio contribuisce ad una normale funzione del sistema immunitario ed alla protezione delle cellule dallo stress ossidativo.

Acidi grassi polinsaturi ω-6/ω-3


Diversi studi antropologici, nutrizionali e genetici, evidenziano come negli ultimi 10000 anni la dieta umana sia notevolmente variata. In particolare, i maggiori cambiamenti sono avvenuti negli ultimi 150 anni, soprattutto per quanto riguarda il tipo e la quantità di acidi grassi ingeriti e l’assunzione di vitamina C ed E.
Gli Acidi Grassi Essenziali (AGE) gli Acidi Grassi Polinsaturi a Catena Lunga (VLPFA), influenzano la struttura di membrana cellulare e la sua funzionalità, la segnalazione cellulare, l’espressione genica ed i recettori cellulari.

Si stima che l’attuale dieta occidentale sia carente in AGE ω-3 a favore di una maggiore presenza di AGE ω-6, con un rapporto ω-6/ω-3 di all’incirca 15:1, invece che di 1:1 o al massimo 4:1, come doveva essere quella dell’uomo durante il corso della sua evoluzione (Simopoulos, 2006 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17045449).

L’incremento del rapporto ω-6/ω-3 è dovuto ad un aumentato consumo di oli vegetali, di semi e conseguentemente dei prodotti derivanti (biscotti, snack, fast-food). Inoltre, sia le pratiche di allevamento intensive, così come la coltivazione estensiva, impoveriscono drasticamente il contenuto di AGE ω-3, mentre lo arricchiscono di ω-6 e ciò si può osservare confrontando carni, pollame ed uova ottenuti da allevamento intensivo ed alimentati a grano con le corrispettive Biologiche o da pascolo. I prodotti ittici, sono generalmente riconosciuti come ricchi di AGE ω-3, però gli organismi animali non sono in grado di sintetizzarli, pertanto la loro ricchezza in questi composti deriva dall’alimentazione a base di fitoplancton.
Sui prodotti vegetali, nel corso dell’evoluzione umana, si è operata una selezione a favore delle specie a lunga conservazione, che ha portato consapevolmente (es. soia) ed inconsapevolmente (es. spinaci) a scegliere le varietà più povere in Acido Linolenico (LA) ω-3 poiché caratterizzate da shelf-life più lunghe. Così facendo però, si è ottenuto un peggioramento del rapporto ω-6/ ω-3.
Alla via metabolica LA 18:3 ω-3, sono riconosciuti effetti antinfiammatori che riducono il rischio per le patologie croniche moderne, come malattie cardio-vascolari, diabete, cancro, obesità, malattie autoimmuni, artriti reumatoidi, asma, depressione, disturbi bipolari.

Le strategie adottabili, proposte attualmente sono:
1. aumento del consumo di prodotti ricchi in AGE ω-3.
2. diminuzione del consumo di prodotti ricchi AGE ω-6.


I Coniugati dell’Acido Linoleico (CLA) sono potenti agenti anti-cancerogenici che hanno effetti benefici anche effetti benefici tra cui: diminuzione del grasso addominale, migliorata crescita muscolare, abbassamento di colesterolo e trigliceridi, abbassamento dell’insulina resistenza, riduzione alle risposte allergiche al cibo, rigenerazione ossea e miglioramento del sistema immunitario.

Gli studi riguardanti l’utilizzo di microrganismi probiotici per contrastare lo stress ossidativo e la produzione di CLA endogena, non sono molto numerosi e rappresentano un campo di studio molto promettente, anche se che ancora necessita di studi approfonditi per confermare l’efficacia di una terapia con solo questi prodotti

Le infezioni del tratto respiratorio nel bambino



Le infezioni respiratorie sono le malattie più comuni e più frequenti nei bambini e negli adolescenti, nonché uno dei motivi più comuni per visite mediche e ricovero ospedaliero, e sono associate a significativa morbilità e mortalità. Il ruolo dei medici e degli operatori sanitari si è dovuto di conseguenza evolvere dalla sola gestione dell’episodio acuto anche alla predisposizione di misure di prevenzione e ad una corretta educazione del paziente e dei familiari per la riduzione dei fattori di rischio.
Nei climi temperati come quello mediterraneo, gli episodi infettivi a carico delle vie respiratorie mostrano una chiara stagionalità, con un netto incremento durante il periodo autunnale e invernale; nei climi tropicali, invece, gli episodi infettivi aumentano durante la stagione delle piogge. Di norma, fino a 6-8 episodi infettivi a carico delle vie aeree possono presentarsi mediamente ogni anno nei bambini più piccoli, con un’incidenza che tende a ridursi andando avanti con l’età (figura 1).



Figura 1.1 Numero medio di episodi infettivi a carico delle vie respiratorie/anno in funzione della classe di età (da Heikkinen, Lancet 2003).





Figura 1.2 Differenze anatomiche a carico delle vie respiratorie tra bambini e adulti


La differente suscettibilità alle infezioni respiratorie tra bambini (specialmente quelli più piccoli) e gli adulti può essere imputata a fattori di tipo immunologico e ambientale, ma anche di tipo anatomico (figura 1.2).

Nel bambino, le infezioni respiratorie si definiscono ricorrenti quando superano gli 8 episodi l’anno per le infezioni tratto superiore nei bambini di età inferiore ai 3 anni o i 6 episodi l’anno per i bambini di età superiore ai 3 anni, oppure quando si hanno due o più episodi l’anno di infezioni delle vie respiratorie inferiori, a prescindere dall’età del soggetto. I principali fattori di rischio noti per lo sviluppo di infezioni respiratorie ricorrenti comprendono:
• Frequenza di asili e scuole materne
• Socializzazione precoce
• Famiglia numerosa, presenza di fratelli e/o sorelle in età scolare
• Allergia/atopia e familiarità per malattie atopiche
• Parto prematuro e basso peso alla nascita
• Esposizione al fumo passivo nell’ambiente domestico e fumo della madre durante la gravidanza
• Mancato rispetto del programma vaccinale
Le infezioni del tratto respiratorio causano più di quattro milioni di morti ogni anno nel mondo e sono la principale causa di morte nei Paesi in via di sviluppo. Sono inoltre un’importantissima causa di morbilità e mortalità, seconda solo alla cardiopatia ischemica. (Lozano R. et al, 2012)

1.1 Infezioni delle alte vie respiratorie


Le infezioni delle alte vie respiratorie possono interessare la bocca, il naso, la gola, la laringe e la trachea. Le condizioni che tipicamente possono essere riscontrate, sia nell’adulto che nel bambino, comprendono pertanto:
- Nasofaringite (raffreddore comune)
- Sinusite
- Faringite
- Laringite
- Laringotracheite


Secondo il Global Burden of Disease Study, nel 2013 a livello globale si sono verificati oltre 18 miliardi di casi di infezioni delle vie aeree superiori, in crescita del 38% rispetto al 1990.(Vos T. et Al, 2013) Nonostante le infezioni del tratto respiratorio superiori siano solitamente auto-limitanti, nel 2010 nel mondo si sono avute circa 4 mila morti imputabili ad esse o alle loro sequele, in riduzione del 23,6% rispetto ai dati del 1990. (Lozano R. et al, 2012) È da notare che nonostante solo una minoranza di tali condizioni siano imputabili a infezioni batteriche, le infezioni del tratto respiratorio superiore sono la causa più frequente di prescrizione di antibiotici nei soggetti non ospedalizzati. Si stima che negli Stati Uniti un antibiotico venga prescritto in almeno il 70% dei casi di infezione del tratto respiratorio superiore, mentre una sovrainfezione batterica può complicare queste condizioni con un’incidenza stimata nell’ordine dello 0,5-2%.(Harris AM. et Al, 2016). L’uso eccessivo ed inappropriato degli antibiotici nelle infezioni del tratto respiratorio superiore, oltre che un costo per i servizi sanitari, rappresenta un problema per la salute del paziente: oltre alla possibilità di reazioni avverse all’antibiotico stesso, l’uso inappropriato degli antibiotici è infatti correlato ad aumento della prevalenza di germi multiresistenti e ad alterazioni a carico della flora batterica residente nell’intestino (disbiosi).

1.1.2 Raffreddore comune


Il raffreddore comune rappresenta la condizione più frequente tra le infezioni del tratto respiratorio superiore e si definisce come l’infiammazione degli spazi aerei nasali dovuta ad un virus respiratorio.(Grief SN, 2013) La sintomatologia clinica tipica è rappresentata da ostruzione nasale, rinorrea, starnuti, mal di gola e/o tosse (tabella 1).(Heikkinen T. et Al, 2003)

Tabella 1.1 Sintomi del raffreddore comune (da Lauber, J Gen Intern Med 1996)


L'infezione della mucosa nasale determina vasodilatazione e aumento della permeabilità vascolare, che a sua volta causa l'ostruzione nasale e la rinorrea, che sono i principali sintomi clinici del raffreddore comune, mentre la stimolazione colinergica porta ad un aumento della secrezione delle ghiandole mucose e starnuti.(Heikkinen T. et Al, 2003) Nonostante sia una patologia solitamente auto-limitante e ad evoluzione benigna, il suo peso in termini di morbilità e di consumo di risorse per i sistemi sanitaria è enorme: si calcola che ogni anno negli USA il raffreddore comune sia la causa di 20 milioni di giorni di assenza dal lavoro e di 22 milioni di giorni di assenza da scuola.(Adams PF. et Al, 1999) In effetti, il numero di episodi di raffreddore comune varia a seconda dei gruppi di età e l’incidenza è massima nei bambini di età prescolare e nei primi anni di scuola (tabella 2).(Grief SN, 2013)

Tabella 1.2 Distribuzione dell’incidenza degli episodi di raffreddore comune per gruppi di età (da Turner, Saunders 2011)


Nonostante gli episodi di raffreddore comune possano presentarsi durante tutto il corso dell’anno, essi tendono a concentrarsi principalmente nel periodo autunnale e invernale, tipicamente nei mesi tra settembre e marzo; a differenza di quanto generalmente ritenuto, tale andamento nel corso dell’anno non è legato tanto alle temperature quanto al fatto che in tale periodo le persone – e in special modo i bambini ed i ragazzi – trascorrono una gran parte del tempo in ambienti indoor e in attività collettive. Anche se il termine “raffreddore comune” indichi un’unica entità nosologica, in realtà esso può scaturire dall’infezione delle alte vie respiratorie da parte di uno degli oltre 200 virus appartenenti a 6 famiglie principali: rhinovirus, virus influenzali A/B/C, virus parainfluenzali, virus respiratorio sinciziale (VRS), coronavirus e adenovirus (tabella 3).

Tabella 1.3 Agenti virali più comunemente responsabili del raffreddore comune (da Heikkinen, Lancet 2003)


Gran parte di ciò che sappiamo sugli eventi patogenetici implicati nel raffreddore comune deriva da studi condotti su volontari infettati con Rhinovirus. L’infezione da Rhinovirus inizia con la deposizione di virus nella mucosa nasale o nell'occhio, da dove possono raggiungere il naso attraverso il condotto lacrimale. I virus vengono poi trasportati rinofaringe posteriore con l'azione mucociliare. Nell'area adenoidea, i virus riescono a penetrare all’interno delle cellule epiteliali legandosi a specifici recettori sulle cellule. Circa il 90% dei sierotipi di Rhinovirus utilizza molecola di adesione intercellulare-1 (ICAM-1) come recettore.(Heikkinen T. et Al, 2003) Una volta all'interno della cellula epiteliale, il virus inizia a replicarsi rapidamente. La progenie virale può essere rilevata entro 8-10 ore dopo l'inoculazione di intranasale del virus. La dose infettiva di Rhinovirus è molto bassa, e fino al 95% degli individui senza anticorpi contro il sierotipo virale specifico vengono infettati dopo challenge intranasale. Però, per ragioni ancora sconosciute, non tutte le infezioni portano alla malattia clinica; i segni clinici ed i sintomi del raffreddore si sviluppano solo in circa il 75% dei soggetti infetti. La diffusione del Rhinovirus ha un picco al secondo giorno dopo l'inoculazione intranasale e decresce rapidamente da allora in poi, ma piccole quantità di virus possono essere ritrovate nelle secrezioni nasali per un massimo di 3 settimane dopo l'infezione.(Heikkinen T. et Al, 2003) L’infezione delle cellule epiteliali della mucosa nasale da parte dei virus determina l’insorgenza di una risposta immunitaria dapprima innata, mediante l’attivazione dei cosiddetti PRR (pathogens recognition receptors) presenti a livello delle cellule presentanti l’antigene (quali cellule dendritiche, macrofagi, ecc.) dislocate nel contesto della mucosa stessa, e successivamente di una risposta immunitaria adattiva dominata da una polarizzazione linfocitaria di tipo Th1. (Lehtoranta L. et Al, 2014).
L’identificazione dell’agente eziologico non è solitamente necessaria al fine della gestione clinica, in quanto la sindrome clinica è generalmente auto-limitante e la terapia si basa essenzialmente su misure di supporto, quali:(Grief SN, 2013).
- Riposo
- Adeguata idratazione
- Terapia sintomatica, ad esempio decongestionanti nasali o antistaminici
- Umidificazione dell’aria inspirata (ad esempio fomente)
- Irrigazione nasale con soluzione salina


A livello di prevenzione, è stato dimostrato che un adeguato e frequente lavaggio delle mani è la singola misura maggiormente efficace nel ridurre l’incidenza del raffreddore comune.(Grief SN, 2013)

1.1.2 Sinusite acuta


La sinusite acuta è definita come l’infiammazione della mucosa dei seni paranasali. La rinosinusite acuta provoca sintomi fisici significativi, influisce negativamente sulla qualità della vita ed è in grado di alterare sensibilmente il funzionamento quotidiano.
È una condizione abbastanza comune, si stima infatti un’incidenza annuale del 14% nella popolazione adulta. È tuttavia uno dei problemi di salute più comuni anche nei bambini ed ha presentato un costante aumento di prevalenza e di incidenza negli ultimi anni.
Studi longitudinali prospettici condotti nei bambini piccoli (6-35 mesi di età) hanno dimostrato che le infezioni virali del tratto respiratorio superiore nell'8% dei casi possono essere complicate da rinosinusite acuta.(Brook I, 2013) La causa fisiopatologica della rinosinusite può risiedere nell’ostruzione delle vie di drenaggio del seno, nel deficit della funzione ciliare, nell’alterazione della quantità e qualità della produzione di muco.(Brook I, 2013) Non sempre la sinusite acuta è facilmente distinguibile dal raffreddore comune: la differenza tra le due risiede – dal punto di vista clinico – essenzialmente nella durata della sintomatologia: mentre nel raffreddore comune i sintomi regrediscono nel giro di circa 6-10 giorni, nel caso della sinusite solitamente essi perdurano per 3-4 settimane. Dal punto di vista qualitativo, oltre alla sintomatologia già discussa per il raffreddore comune, possono essere presenti:
- Dolore alla digitopressione in corrispondenza dei seni paranasali
- Secrezione nasale purulenta, nel caso di forme batteriche


La dinamica della sinusite, così come dell'otite media, passa attraverso diverse fasi (figura 3). La fase iniziale è generalmente di origine virale (soprattutto Rhinovirus, Adenovirus, virus influenzali e parainfluenzali) e dura fino a 10 giorni; in questa fase il recupero completo si verifica nel 99% degli individui. In un piccolo numero di pazienti, un’infezione batterica acuta secondaria può emergere, generalmente causata da batteri aerobi (cioè S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis). Se la risoluzione non ha luogo, i batteri anaerobi dalla flora orofarigea diventano predominanti nel corso del tempo. Il meccanismo con cui i virus predispongono alla sinusite batterica può comprendere una sinergia virale-batterica, l’induzione di infiammazione locale che blocca l'ostio del seno paranasale, un aumento dell’adesione batterica alle cellule epiteliali, ed il sovvertimento della difesa immunitaria locale.(Brook I, 2013)

Figura 1.3 Cinetica delle fasi di malattia nella sinusite acuta. [da Brook I]


Discriminare tra forme virali e forme batteriche può essere di utilità nella gestione terapeutica. Le forme batteriche sono generalmente causate da Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Una forma batterica deve essere considerata in presenza di due criteri maggiori o di un criterio maggiore e due criteri minori, nel caso di persistenza dei sintomi per oltre 7-10 giorni (tabella 4).(Grief SN, 2013)
Tabella 1.4 Criteri per la diagnosi di sinusite acuta batterica (da Chow, Clin Infect Dis 2012)



1.1.3 Faringite

La faringite è un’infiammazione del faringe causata da uno dei molteplici possibili agenti eziologici di natura virale o batterica, anche nota come “mal di gola”.
È una condizione assai comune sia nell’adulto che nel bambino, e pertanto ha notevoli conseguenze dal punto di vista delle risorse sanitarie e delle implicazioni sociali: si calcola che nel 2007 ci siano state più di 15 milioni di visite ambulatoriali per faringite negli Stati Uniti. Oltre a questo, l’eccessivo ricorso a trattamenti antibiotici per il sospetto di infezione da streptococco è una delle principali cause di uso improprio di antibiotici.(Weber R, 2014) La faringite è stabilmente presente tra le 20 condizioni più frequenti per cui viene richiesta la visita da parte del medico di famiglia. Il picco di incidenza si ha tra la fine del periodo invernale e la prima parte della primavera; la modalità di trasmissione più frequente è attraverso il contatto delle mani (35% di tutti i casi) ed il periodo di incubazione – solitamente – di 1-3 giorni.(Grief SN, 2013) Dal punto di vista eziologico, la faringite può essere classificata in infettiva e non infettiva. Gli agenti più comunemente responsabili dell’insorgenza di faringite infettiva sono elencati nella tabella 5.

Tabella 1.5 Agenti eziologici della faringite acuta di tipo infettivo (Kociolek, Ann Intern Med 2013)


Da considerare che anche la cosiddetta “rinorrea posteriore” (o post-nasal drip), ovvero lo sgocciolamento di secrezione dalle fosse nasali posteriormente verso il faringe può determinare faringite, così come il reflusso gastroesofageo, la presenza di corpi estranei, l’irritazione da fattori ambientali (ad esempio il fumo di sigaretta) o più raramente una tiroidite acuta. A causa del picco di incidenza tra gli adolescenti ed i giovani adulti, nel caso di soggetti tra i 10 e i 25 anni è inoltre da considerare il test per la mononucleosi infettiva.(Weber R, 2014) Nel caso della faringite, la differenziazione tra forme di natura virale e batterica richiede un’attenta valutazione clinica (sia anamnestica che obiettiva) e l’effettuazione di test di laboratorio mirati. La faringite streptococcica si presenta classicamente con improvvisa insorgenza di importante mal di gola, dolore alla deglutizione e febbre, senza tosse o rinorrea. I segni clinici includono eritema tonsillare con o senza essudato, adenite cervicale anteriore, petecchie al palato, eritema dell’ugola, ed eruzioni cutanea scarlattiniforme. I pazienti possono presentare tuttavia sintomi e segni clinici più lievi se già precedentemente sottoposti a tonsillectomia.(Weber R, 2014) L’identificazione dell’agente eziologico, soprattutto nel caso dello Streptococco beta-emolitico di gruppo A, è importante per prevenire eventuali complicanze anche gravi.(Grief SN, 2013)

1.1.4 Laringotracheite/Laringotracheobrochite (Croup)

È una condizione clinica caratterizzata da infiammazione acuta, su base infettiva, di laringe, trachea e bronchi. È una condizione tipica dei bambini nella fascia di età tra i 6 mesi e i 6 anni, con un picco di incidenza intorno ai 2 anni di età.(Grief SN, 2013) La laringotracheobronchite è solitamente supportata da infezioni virali, principalmente da parte di virus parainfluenzali di tipo I e II, nonostante anche altri virus possano essere implicati (virus influenzali di tipo A o B, virus respiratorio sinciziale, adenovirus). La sintomatologia clinica è caratterizzata principalmente da raucedine associata a parossismi di tosse secca, non produttiva, che termina con il caratteristico stridore inspiratorio. Tali sintomi possono essere preceduti da febbre, rinorrea, mal di gola o tosse e possono durare 3-4 giorni – nei casi lievi – o più.(Grief SN, 2013) Il trattamento farmacologico della croup si basa essenzialmente su corticosteroidi e/o adrenalina per via inalatoria. Solitamente è una condizione auto-limitante con risoluzione completa. Raramente, a causa dell’ostruzione sotto-glottica delle vie respiratorie, può rendersi necessaria la tracheotomia o l’intubazione oro-tracheale. (Grief SN, 2013)

1.2 Infezioni delle basse vie respiratorie

Le infezioni delle basse vie respiratorie acute rimangono un importante problema di salute sia per gli adulti che per la popolazione pediatrica. In numerosi paesi industrializzati, esse rappresentano la principale causa di ricovero ospedaliero nei bambini di età inferiore ai 5 anni e sono la più comune causa di morti evitabili nei neonati.(Chang AB. et Al, 2009) L'importanza delle malattie respiratorie acute si riflette non solo nella morbilità e mortalità legate alla fase acuta, ma anche e soprattutto nelle conseguenze a lungo termine, soprattutto se le infezioni del tratto respiratorio inferiore sono ricorrenti. I presupposti di una notevole quantità di malattie respiratorie croniche dell’età adulta si verificano infatti durante la prima infanzia. Un basso peso alla nascita lo sviluppo polmonare del neonato sono determinanti per la funzione polmonare futura, ma vi sono crescenti evidenze che gli eventi polmonari nelle prime fasi di vita abbiano un notevole impatto sulla funzione polmonare durante l’età adulta.(Chang AB. et Al, 2009)

1.2.1 Bronchiolite

La bronchiolite è la più comune infezioni del tratto respiratorio inferiore nei bambini piccoli. Essa è caratterizzata da un'ampia infiammazione delle vie aeree, accompagnata da aumento della produzione di muco e necrosi delle cellule epiteliali delle vie aeree. La bronchiolite è causata principalmente da infezione delle cellule epiteliali delle vie respiratorie da virus. Il virus respiratorio sinciziale (RSV) è il principale agente eziologico, ma altri virus (ad esempio, adenovirus, influenza, parainfluenza, metapneumovirus umano, rinovirus) possono essere implicati.(Chang AB. et Al, 2009) In pediatria, la bronchiolite è una diagnosi clinica caratterizzata dal riscontro di tachipnea, respiro sibilante, o crepitii nei bambini a seguito di una precedente malattia delle vie respiratorie superiori. Il limite massimo di età per una diagnosi clinica di bronchiolite è diversa da paese a paese, solitamente tra i 12 e i 24 mesi. La sindrome clinica è comunque simile, in quanto è una diagnosi clinica in assenza di specifici test di conferma o di esclusione.(Chang AB. et Al, 2009) Le considerazioni fondamentali nella gestione di un bambino con bronchiolite comprendono: • la valutazione della gravità della malattia (saturazione d’ossigeno, la capacità di alimentarsi, segni di sofferenza respiratoria, lo stato di idratazione) • la valutazione dei rischi di maggiore gravità determinanti una più bassa soglia per il ricovero in ospedale, che includono la difficoltà di trasporto, circostanze di disagio sociale, particolari pattern di malattia (come la rapidità di evoluzione della malattia), la presenza di comorbilità significative (malattia polmonare cronica neonatale, prematurità, malattia cardiaca congenita). La maggior parte dei bambini può essere gestito al domicilio, riservando l’invio in ospedale per i bambini che presentano particolari fattori di rischio.(Chang AB. et Al, 2009)

1.2.2 Polmonite

La polmonite è un'infezione a carico degli spazi alveolari in uno o in entrambi i polmoni. I sintomi tipici includono tosse produttiva, febbre, brividi, e difficoltà di respirazione. Una varietà di organismi, compresi batteri, virus e funghi, possono causare la polmonite. La polmonite può variare in gravità, da condizione lieve gestibile al domicilio fino a quadri clinici determinanti grave insufficienza respiratoria e pericolo di vita. È più grave nei neonati e nei bambini piccoli, nelle persone di età superiore ai 65 anni, nei soggetti con importante comorbilità o deficit della risposta immunitaria. Nella popolazione pediatrica, la polmonite a livello globale ogni anno uccide più bambini di AIDS, malaria, morbillo considerati complessivamente: oltre 2 milioni di bambini muoiono ogni anno di polmonite in tutto il mondo.(Chang AB. et Al, 2009) Le caratteristiche cliniche della polmonite in età infantile sono schematizzante nel box 1.

Tabella 1.6 Caratteristiche cliniche della polmonite in età pediatrica (Da Chang, AB 2009)

1.3 Influenza e Influenza-like illness (ILI)

L’Influenza è causa di significativa morbidità e mortalità ogni anno. Negli USA si stimano tra i 50 e i 60 milioni di casi ogni anno, con circa 25 milioni di visite mediche, fino ad oltre 800mila ricoveri, e tra 3.300 e 48.000 decessi.(Livingston RA. et Al, 2015) L’infezione da virus influenzali in genere si trasmette da persona a persona tramite droplets di secrezioni respiratorie che vengono espulse attraverso tosse o starnuti. Il contatto con superfici contaminate è un'altra possibile modalità di trasmissione. La maggior parte dei casi di influenza si risolve senza gravi complicazioni per le persone sane di età compresa tra 2 e 65 anni, tuttavia la mortalità secondaria al virus influenzale è stata riportata sia in bambini affetti da malattie croniche sia in bambini precedentemente sani. Ed anche le infezioni secondarie invasive o le co-infezioni da Streptococco di gruppo A, Staphylococcus aureus (compreso S. aureus meticillino-resistente), Streptococcus pneumoniae o altri batteri patogeni possono causare gravi complicanze fino alla morte. Le condizioni cliniche che conferiscono maggiore vulnerabilità alle complicanze dell’infezione da virus dell’influenza nella popolazione pediatrica comprendono emoglobinopatie, malattie polmonari croniche, asma, fibrosi cistica, tumori maligni, diabete mellito, malattia renale cronica e malattia cardiaca congenita. Molte complicazioni, compresa la morte, possono essere prevenute con la vaccinazione antinfluenzale annuale.(Livingston RA. et Al, 2015) L'influenza contagia dal 5% al 20% dei bambini ogni anno con i bambini in età scolare che hanno i più alti tassi di infezione. I bambini sono i presentatori primari di influenza in famiglie con un tasso di attacco secondario del 15% al 25% e sono importanti vettori di trasmissione di influenza nella comunità. Le vacanze scolastiche, da questo punto di vista, possono contribuire a ridurre il tasso di trasmissione, con picchi secondari di infezione che si verificano alla ripresa della scuola.(Livingston RA. et Al, 2015) In generale, un medico deve sospettare l'influenza quando un paziente si presenta con insorgenza acuta di febbre, tosse e sintomi sistemici come debolezza o mialgie nel periodo tra autunno e primavera. La probabilità di influenza in un singolo paziente varia con la prevalenza di influenza nella comunità e con lo stato vaccinale del paziente, anche se può essere più difficile valutare lo stato vaccinale come predittore in un anno in cui vi è una mancata corrispondenza tra i ceppi del vaccino e ed i virus circolanti.(Labella AM. et Al, 2013) Con il termine Influenza-like illness (ILI), si identifica invece una sindrome clinica caratterizzata da infezione acuta delle vie respiratorie e sintomi simil-influenzali, quadro quindi compatibile con la diagnosi di infezione da virus influenzale ma in assenza di conferma sierologica. I sintomi comuni includono febbre, brividi, malessere, tosse secca, perdita di appetito, dolori muscolari, nausea e si presentano in genera con un esordio improvviso di malattia. Nella maggior parte dei casi, i sintomi sono causati dal rilascio di citochine proinfiammatorie (evento comune a molteplici eventi infiammatori) e sono quindi relativamente aspecifici.(Labella AM. et Al, 2013) Anche il raffreddore comune, molto più comune dell’influenza, può far parte del gruppo ILI. I sintomi tipici delle forme influenzali in età pediatrica sono riassunti nel box 2, mentre le condizioni cliniche che devono far sospettare influenza o ILI sono riassunte nel box 3.

Tabella 1.7 Sintomi più comuni in corso di influenza/ILI in età pediatrica (da Peltola, Pediatr Infect Dis J 2009)


Tabella 1.8. Quando considerare la diagnosi di influenza e/o ILI (da Harper, Clin Infect Dis 2009)


La maggior parte dei bambini affetti da influenza accusa sintomi di entità lieve/moderata e può essere curata ambulatorialmente, senza necessità di ricovero ospedaliero, con completa risoluzione dei sintomi entro 7 a 14 giorni. I bambini di età inferiore ai 5 anni di età, e in particolare quelli di età inferiore ai 2 anni, hanno maggior rischio di complicanze e presentano quindi un aumentato tasso di ospedalizzazione (60 su 100mila). Le complicazioni variano in gravità da lieve (ad esempio otite media acuta) a grave, come l’insufficienza respiratoria potenzialmente fatale. Le complicanze da infezione influenzale in età pediatrica più comuni sono riportate nella Tabella 6.

Tabella 1.9 Le più comuni complicanze in corso di Influenza in età pediatrica (da Peltola, Pediatrics 2006)


La diagnosi precoce, il trattamento antivirale tempestivo e gli interventi di controllo delle infezioni possono determinare un miglior outcome per il paziente ed un più efficace contenimento dell’epidemia influenzale. Tra queste, tuttavia, la vaccinazione rimane la migliore misura preventiva attualmente disponibile. Il vaccino annuale contro l'influenza è raccomandato per tutte le persone di almeno 6 mesi di età, compresi i bambini e gli adolescenti, soprattutto se portatori di fattori di rischio.

Bibliografia 1. Lozano R, Naghavi M, Lim SS, Ahn MPH SY, Alvarado MB, Andrews MPH KG, Flaxman AD, Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, Abraham J, Adair T, Aggarwal R, Ahn SY, AlMazroa MA, Alvarado M, Ross Anderson H, Anderson LM, Andrews KG, Atkinson C, Baddour LM, Barker-Collo S, Bartels DH, Bell ML, Benjamin EJ, Bennett D, Bhalla K, et al.: Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012, 380:2095–2128. 2. Vos T: Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015, 386:743–800. 3. Harris AM, Hicks LA, Qaseem A, High Value Care Task Force of the American College of Physicians and for the Centers for Disease Control and Prevention: Appropriate Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection in Adults: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med 2016, 164:425–34. 4. Grief SN: Upper Respiratory Infections. Prim Care Clin Off Pract 2013, 40:757–770. 5. Heikkinen T, Järvinen A: The common cold. Lancet 2003, 361:51–59. 6. Adams PF, Hendershot GE, Marano MA, Centers for Disease Control and Prevention/National Center for Health Statistics: Current estimates from the National Health Interview Survey, 1996. Vital Health Stat 10 1999:1–203. 7. Lehtoranta L, Kalima K, He L, Lappalainen M, Roivainen M, Närkiö M, Mäkelä M, Siitonen S, Korpela R, Pitkäranta A: Specific probiotics and virological findings in symptomatic conscripts attending military service in Finland. J Clin Virol 2014, 60:276–281. 8. Brook I: Acute Sinusitis in Children. Pediatric Clinics of North America 2013:409–424. 9. Weber R: Pharyngitis. Prim Care Clin Off Pract 2014, 41:91–98. 10. Chang AB, Chang CC, O’Grady K, Torzillo PJ: Lower Respiratory Tract Infections. Pediatr Clin North Am 2009, 56:1303–1321. 11. Livingston RA, Bernstein HH: Prevention of Influenza in Children. Infectious Disease Clinics of North America 2015:597–615. 12. Labella AM, Merel SE: Influenza. Medical Clinics of North America 2013:621–645.
Una rassegna su gravidanza, microbioma intestinale e sviluppo di allergie nella progenie riporta che la colonizzazione dell’intestino del neonato da parte dei microrganismi che costituiranno il microbioma è soprattutto dovuta alla trasmissione verticale madre-figlio.
Al momento del parto, la madre trasmette al figlio i microrganismi del microbioma vaginale e intestinale. Tuttavia, secondo alcuni studi, un primo, iniziale microbioma si costituirebbe già durante la vita fetale: infatti, è stato identificato DNA batterico nella placenta, nel cordone ombelicale, nel liquido amniotico e nel meconio di neonati partoriti a termine mediante parto cesareo e nel meconio di neonati prematuri partoriti alla 23-32a settimana di gestazione (Abrahamsson et al., 2015).
Le cellule dendritiche sarebbero in grado di penetrare nell’epitelio intestinale materno, “prelevarne” microrganismi e trasportarli alla placenta, presentandoli al feto e contribuendo così alla maturazione del suo sistema immunitario.

Una via secondaria per la trasmissione verticale di microrganismi è l’allattamento al seno. Infatti, nel latte umano è stato rilevato il DNA di batteri appartenenti al microbioma intestinale. I neonati allattati al seno sembrano beneficiare dell’immunomodulazione materna e dei cambiamenti della composizione del latte materno. Inoltre, evidenze fornite da studi sull’impiego dei probiotici nella prevenzione dell’allergia indicano che l’effetto preventivo si manifesta solo con un’esposizione sia prenatale sia postnatale (della madre che allatta o del lattante).

Come già citato, un recente documento WAO suggerisce l’uso dei probiotici – durante la gestazione e nei primi mesi di vita – per la prevenzione dell’eczema atopico nei bambini ad alto rischio.
Teoricamente, sarebbe una situazione ideale, se i probiotici potessero essere utilizzati nella prevenzione delle malattie allergiche. Pertanto, non è sorprendente che siano in corso diversi trial clinici preventivi che saranno completati nel corso dei prossimi anni.

In diversi studi di alterazioni della flora intestinale è stata riscontrata una prevalenza di batteri appartenenti alla specie dei clostridi nei bambini atopici (Bjorksten B, Naaber P, Sepp E, et al. The intestinal microflora in allergic Estonian and Swedish 2-year-old children. Clin Exp Allergy 1999;29:342-6. Watanabe S, Narisawa Y, Arase S, et al. Differences in fecal microflora between patients with atopic dermatitis and healthy control subjects. J Allergy Clin Immunol 2003;111:587-91).

La Dermatite Atopica è una patologia allergica, e come tale, presenta uno squilibrio nel rapporto Th1/Th2 (Prescott SL, et al. Clin Exp Allergy 2005).
Rosenfeldt V, et al. J Allergy Clin Immunol 2003; Kalliomaeki M, et al. Lancet 2003; Johnke H, et al. Pediatr Allergy Immunol 2006; Lee J et al. J Allergy Clin Immunol 2008 ) ed una riduzione delle IgE antigene indotte ( Majamaa H,et al. J Allergy Clin Immunol 1997; Shida K, et al. Int Arch Allergy Immunology 1998; Isolauri E, et al. Clin Exp Allergy 2000; Kalliomaeki M, et al. Lancet 2001; Weston S, et al. Arch Dis Child 2005; Abrahamsson TR, et al. J Allergy Clin Immunol 2007).

Rimangono ancora delle aree da chiarire relativamente all’efficacia dei probiotici, i punti critici sono:
- dosaggio: è necessaria l’assunzione di almeno 1 miliardo (1X109) di probiotico al giorno
- tempo di somministrazione: almeno un mese per ottenere la colonizzazione intestinale
- momento della somministrazione: l’assunzione di probiotici in gravidanza sembra conferire una sorta di protezione dalla dermatite atopica ai nascituri (link entero- mammario: i processi nutritivi, metabolici ed immunologici che avvengono nell’intestino si riflettono anche sulla ghiandola mammaria, infatti la manipolazione della flora microbica materna in gravidanza può modificare la composizione del latte materno con aumento del TGF-b2 riscontrabile sino a 3 mesi dopo il parto) (Rautava S, et al.J Allerg Clin Immunol 2002)
- ceppi utilizzati: le proprietà e le caratteristiche dei probiotici sono ceppo-specifiche.

La maggior parte degli studi ha dimostrato che l’estensione e la qualità della risposta immunologica ai probiotici, dipende dai ceppi utilizzati. Diversi studi suggeriscono il ruolo dei probiotici come adiuvanti nel trattamento della Dermatite Atopica.
Il ruolo svolto dai probiotici in questo ambito è ancora oggetto di discussione, ma molti autori ritengono che l’utilizzo di alcuni ceppi di probiotici (Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium lactis) possano giocare un ruolo importante nel trattamento e nella prevenzione della Dermatite Atopica. Le metanalisi sono degli studi che analizzano statisticamente, ed interpretano criticamente, tutti i risultati dei maggiori studi clinici pubblicati in riviste scientifiche specializzate.
Una famosa review pubblicata su Pediatric Allergy and Immunology (Yao et al., 2010) ha confrontato differenti metanalisi effettuate negli ultimi anni, raffrontando vari studi clinici in doppio cieco con ceppi batterici differenti.

Metanalisi di 11 studi clinici randomizzati probiotici verso il placebo nel trattamento della Dermatite Atopica


WMD:Differenza Media Ponderata

Gli autori di questa metanalisi suggeriscono che i risultati dell’analisi dei punteggi SCORAD di 11 differenti studi clinici con probiotico in doppio cieco randomizzati contro placebo, hanno dimostrato un incoraggiante effetto dell’azione dei probiotici come adiuvanti nel trattamento di pazienti affetti da Dermatite Atopica.

Metanalisi di studi clinici in doppio cieco randomizzati con Lactobacillus rhamonosus (LGG) nel trattamento della Dermatite Atopica

RR: Rischio Relativo
Gli autori di questo lavoro suggeriscono, infatti, che i risultati dall’analisi statistica dei punteggi SCORAD di altri 11 studi clinici in doppio cieco con un ceppo specifico di lattobacillo (Lactobacillus rhamonosus (LGG)), da solo od in associazione con altri ceppi di probiotici, abbia una significativa riduzione di rischio relativo nello sviluppo della Dermatite Atopica, mentre mix di probiotici privi di LGG, non portano ad alcun beneficio. Da quest’analisi sembra emergere quindi che il ceppo batterico che mostrerebbe una certa efficacia clinica nella patologia della Dermatite Atopica sia il Lactobacillus rhamnosus (LGG), da solo od in associazione con altri ceppi probiotici.

Va ricordato che i dati, inerenti alle caratteristiche e all’azione dei ceppi probiotici, ricavati con modelli in vitro, devono essere supplementati e confermati da studi in vivo. Tale iter risulta indispensabile tenendo conto che l’Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare (EFSA - European Food Safety Authority), ha rigettato quasi tutti i claim presentati dalle aziende farmaceutiche in quanto ha ritenuto che fossero necessari ulteriori studi in vivo . Va sottolineato anche che non ci sono evidenze scientifiche sull'azione benefica dei probiotici nella Dermatite Atopica. Attualmente sembra che l'uso di probiotici tenda ad alleviare la sintomatologia di tale patologia, sono necessari però ulteriori studi clinici per poter confermare l'efficacia di una terapia con questi prodotti.

In una recente metanalisi di studi randomizzati da Dicembre 2013, Kim (Kim et al., 2014) hanno esaminato l’effetto dei probiotici nel trattamento della dermatite atopica in gruppi di pazienti di differenti età analizzando come outcome primario la differenza dei valori di SCORAD trai gruppi trattati e quelli placebo. 25 trial randomizzati per un totale di 1599 pazienti sono stati analizzati esono state riscontrate differenze statiticamente significative dei valori di SCORAD a favore dei gruppi trattati con probiotici rispetto ai gruppi controllo (placebo)

Questo studio suggerisce che i probiotici possono essere una valida risorsa nella terapia della dermatite atopica specialmente nella fase moderata e severa sia nei bambini che negli adulti

Fooland nel 2013 (Fooland et al., 2013) ha pubblicato una review sistematica di 21 articoli per un totale di 6859 pazienti esaminando molteplici integrazioni e supplementazioni con probiotici nella prevenzione e miglioramento della dermatite atopica in donne in gravidanza e bambini fino a 3 anni di età. Le migliori evidenze, sia in fase preventiva che di riduzione della severità della dermatite atopica, sono state rilevate sia nei trattamenti con Lactobacillus rhamnosus in donne in gravidanza ed in bambini in età neonatale.

Infine, sempre nel 2013 Kuitunen (Kuitunen, 2013) descrive, in una review sull’utilizzo dei probiotici e prebiotici nella prevenzione della dermatite atopica , che la riduzione significativa dell’evoluzione della patologia avviene prevalentemente nei primi 2 anni di età .

Sempre in questo lavoro Kuitunen dimostra che l’effetto specie-specifico del L. rhamnosus in fase di prevenzione si esplica maggiormente nei primi 2 anni di età e la supplementazione combinata in fase prenatale e neonatale di L. rhamnosus è sicuramente la strategia migliore e più efficace per estendere l’effetto ai primi 4 anni di età, periodo in cui il microbioma non è ancora completamente formato e sviluppato. La somministrazione di L. rhamnosus porta ad un abbassamento del livello infiammatorio sistemico in associazione ad un controllo e spostamento della risposta immunitaria verso un pathway prettamente Th1 .

Per ulteriori approfondimenti scientifici sull'uso dei probiotici nella Dermatite Atopica, consultare i seguenti link:
Prescott SL et al. Clinical effects of probiotics are associated with increased interferon-ɣ responses in very young children with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy (2005);35:1557–1564.
Kalliomäki M et al. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. (2001) Apr 7;357(9262):1076-9.
Kalliomäki M et al. Distinct patterns of neonatal gut microflora in infants in whom atopy was and was not developing. J Allergy Clin Immunol. (2001) Jan;107(1):129-34.
Kalliomäki M et al. Probiotics and prevention of atopic disease: 4-year follow-up of a randomised placebo-controlled trial.Lancet (2003) May 31;361(9372):1869-71.
Kalliomäki M et al. Probiotics during the first 7 years of life: a cumulative risk reduction of eczema in a randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol. (2007) Apr;119(4):1019-21.
Kalliomäki M et al. Guidance for substantiating the evidence for beneficial effects of probiotics: prevention and management of allergic diseases by probiotics. J Nutr. (2010) Mar;140(3):713S-21S.
Vanderoof JA. Probiotics in allergy management. J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2008) Nov;47 Suppl 2:S38-40.
Yao TC et al. Probiotics for allergic diseases: realities and myths.Pediatr Allergy Immunol. (2010) Sep;21(6):900-19.
Fiocchi A et al. Clinical Use of Probiotics in Pediatric Allergy (CUPPA): A World Allergy Organization Position Paper. World Allergy Organ J. (2012) Nov;5(11):148-67.

Contenuti scientifici a cura del Dr. Filippo Fassio